成大研發快訊 - 文摘【第三卷第七期】

腸病毒共有超過60種以上的血清型，其中腸病毒71型於1969年至1972年期間在美國加州由罹患腦炎、無菌性腦膜炎與心肌炎的病患中首度分離出來。台灣從1998年腸病毒71型大流行後至今已數度爆發流行。腸病毒71型通常造成手足口症(HFMD)與咽峽炎，但腸病毒71型感染亦可能造成似脊髓灰質炎、急性肢體無力麻痺症與腦幹腦炎(brainstem encephalitis, BE)。腦幹腦炎為兒童最主要的神經系統的併發症，若併發肺水腫將有極高的致死率。

本研究為追蹤曾罹患腸病毒71型腦幹腦炎的兒童，在接受住院治療後的長期預後情況，由於此疾病通常發生於腦幹、橋腦與中腦的部分，所以我們著重於認知與動作的預後情況。

本研究選擇南部地區，從1998年至2004年罹患腸病毒71型腦幹腦炎住院治療過的12歲以下兒童，由國立成功大學醫學院附設醫院小兒部及急診部邀請這些兒童回醫院進行追蹤評估。

腦幹腦炎(Stage II)由神經學定義為具有全身性肌抽躍、運動失調、眼球震顫、動眼神經麻痺和延腦麻痺等症狀。腦幹腦炎合倂自主神經失調 (Stage IIIa)定義為Stage II加上出現盜汗、皮膚大理石斑(mottled skin)、心搏過速、呼吸急促與高血壓的現象。腦幹腦炎倂肺水腫(Stage IIIb)定義為Stage IIIa加上呼吸困難、心搏過速、呼吸急促和兩側肺葉浸潤併肺水腫、由肺部分泌大量的泡狀液體及血水，但沒有心臟肥大現象。

資料收集包括：
1. 小兒科醫師以標準化問卷從病人、家長與病歷記錄中獲得病人之基本資料，疾病診斷與分類、合併症，目前的治療、記憶力、認知功能與活動力及日常生活能力；

2. 臨床兒童心理師依年齡別進行魏氏幼兒智力測驗(Wechsler Intelligence Scale for Preschooler -Revised, WPPSI-R適用於3-6歲)或魏氏兒童智力測驗(Wechsler Intelligence Scale for Children-Third Edition, WISC-III, 適用於6-16歲)，根據其作業能力及語言能力測驗分量表之分數與常模比較，並分析其執行過程之質性描述，判定個案之智能及發展方面之現況；

3. 動作協調能力則以Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC) 及拜瑞布坦尼卡視覺─動作統整發展測驗 (Developmental Test of Visual Motor Integration，VMI) 測試個案之動作發展。前者適用於四至十二歲，含三類測驗：(1)手部精細操作、(2)球類技巧、及(3)靜態與動態平衡(static and dynamic balance)。後者則適用於三歲以上之兒童，含27個測驗項目。藉由以上二測驗以評量個案之動作發展、手眼協調，知覺動作整合能力。我們將分數以百分位(percentile)表示，若個案所得到的百分位表低於此年齡的5百分位以下，將認定為動作缺失。分數介於5百分位和15百分位之間則為臨界值。拜瑞布坦尼卡視覺─動作統整發展測驗主要評估視覺動作能力，若其分數落於第5百分位以下則視為異常。

總共完成63例腸病毒71型感染併發腦幹腦炎存活個案的追蹤，其中49例Stage II(腦幹腦炎)，7例Stage IIIa(腦幹腦炎併自主神經失調)，和7例Stage IIIb(腦幹腦炎併肺水腫及肺出血)。平均追蹤時間為2.8 ± 1.0年(範圍為1.4-4.9年)，診斷時平均年齡為2.4 ± 1.4歲(範圍為0.3-7.1歲)，在人口學資料上沒有顯著差異，63位個案完成神經學檢查；54位完成認知與M-ABC測驗；53位完成VMI測驗，在追蹤期間3位診斷為IIIb的兒童死亡。

表一為研究個案在住院治療與追蹤期間的神經學檢查結果的總結。在住院期間最常發生的神經學異常為日常生活能力失常(52.4％)、意識改變(47.6％)、小腦功能障礙(17.5％)和腦神經麻痺(15.9％)，大部分失常的部分在追蹤時已緩解。在追蹤時發現63位兒童中有9位（14.3％）個案認知與動作失調的後遺症(表二)，其中3位有認知缺失，7位有動作協調缺失(主要為小腦功能障礙)。2位診斷為IIIb個案有嚴重的運動功能缺失合併呼吸衰竭及大小便失禁。

這是第一個評估因腸病毒71型感染引起的腦幹腦炎對認知與動作影響的長期追蹤研究。腸病毒71型腦幹腦炎引起的發炎病變通常在延腦及橋腦的後三分之二部位，與脊髓的前三分之二部位。目前越來越多的證據顯示人類的認知與行為模式有腦部次皮質，包括基底神經核、腦幹、小腦的參與。小腦功能障礙是腸病毒71型引起的腦幹腦炎Stage II最常見的神經缺損。肺水腫併缺氧則是造成腦幹腦炎Stage IIIb兒童最主要的死亡原因。如果沒有適當的給予肺部復甦及通暢的呼吸氣道，將會造成腦部組織缺氧，導致缺氧性腦病變，使受到病毒感染的腦幹情況更惡化，故針對Stage IIIb的病患需給予積極的急救與照護以避免造成更嚴重的腦部傷害。

因腸病毒71型腦幹腦炎在急性期出現的意識障礙與可能引起的認知缺損是多種因素造成的。本研究利用各種客觀的評估測試及個案父母或監護人的訪談，發現腸病毒71型引起腦幹腦炎的兒童其長期認知功能一般良好，尤其是Stage II 和IIIa。但有10% Stage II兒童在屬於動態活動的球類技巧與平衡能力(小腦功能)相對較差。智能發展的追蹤，95%以上個案之智商分佈於正常智商範圍內。在7例stage IIIb個案中，有兩位在急性期數天內成功拔掉呼吸插管，預後追蹤接近正常，但另外5位未能拔呼吸管者其預後不佳，3例死於呼吸道感染併發症，一例做氣管切開術，可自行呼吸；另一例則呼吸器依賴住院中。此結果顯示如果長期呼吸器依賴個案的預後不好，相當高比例兒童會死於併發症。因此我們建議必需密切監測是否有小腦功能障礙並作早期療育，及更長期追蹤這些個案以真正瞭解他們的實際預後情況。

表一、腸病毒71型腦幹腦炎兒童在住院期間與追蹤時期神經學檢查的異常發現

^a 在追蹤期間有3位病人死亡。
^b 住院期間日常活力的缺損包括：stage II為注意力，1例；動作6例；進食能力15例。stage IIIa為進食能力2例；注意力、動作及進食能力2例；注意力、動作、呼吸及進食能力1例。stage IIIb為呼吸4例。追蹤時期，stage IIIb有兩例持續在注意力、動作、呼吸、進食缺損與大、小便異常。
^c 住院期間腦神經麻痺： stage II 為第七對與第八對腦神經各1例；stage IIIa為第七對腦神經有2例與第八對腦神經有1例；stage IIIb為第八對腦神經有4例。追蹤結果有一位stage II 發展出第二對腦神經麻痺；兩位 stage IIIb 病人發展出第一、第五及第八對腦神經麻痺。
^d 追蹤期間發現感知協調缺損有三例：stage II有一例異常腱反射；stage IIIb有兩例為肌力異常。
^e 住院期間小腦功能缺損：stage II有7例步態與平衡失調；stage IIIa有4例步態與平衡失調。追蹤發現小腦功能缺損；stage II有5例步態與平衡失調；stage IIIb 有2例步態、平衡、姿勢與顫動失調。

表二、腸病毒71型腦幹腦炎造成九位兒童認知與動作後遺症之分析